Как распознавать директивное поведение. Директивный и недирективный стиль работы психотерапевта Директивное поведение

Стиль консультации может проявляться в виде директивного и недирективного ролевого поведения.

Директивный стиль консультации психотерапевта соответствует роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса. В случае же недирективного поведения - партнера, консультанта, эксперта, помощника.

При директивном стиле консультации психотерапевта прежде всего используется социально обусловленный авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства. Руководство предполагает традиционную медицинскую модель отношений «врач-больной», при которой основное значение придается влиянию врача на пациента.

Психотерапевт занимает доминирующую, активную позицию, а пациент относительно пассивен. Это целесообразно, когда пациенты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспособны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на указания врача. Психотерапевт при такой форме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства, а лишь усиливает его возможности по оказанию психологической помощи.

При директивном стиле психотерапевт структурирует ход лечения, определяет обязанности и права пациента, требования сотрудничества в терапии. Иногда он утверждается по отношению к больному в роли хорошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентификации с психотерапевтом позволяет пациенту усвоить необходимые конструктивные установки, взгляды и способы поведения в жизненных ситуациях. При директивной консультации психотерапевт задает структуру беседы и сам направляет ее ход, осознанно затрагивает определенные темы в соответствии с разработанной стратегией.

Все разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованы, когда речь идет о медицинских аспектах болезни и лечения. При этом психотерапевт у следует учитывать, что его личные морально-ценностные ориентации могут быть иными, чем у пациента. Например, в процессе консультации психотерапевта не допускается прямых советов по вопросу брака и семьи, выбора профессии или перемены работы и т.д.

При директивном стиле консультации психотерапевт использует внушение, моделирование, тренинг, положительное подкрепление для формирования более зрелых способов восприятия, переживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихевиориста, который разрабатывает подробную программу поведения пациента.

При проведении групповой психотерапии директивное поведение психотерапевта менее популярно, так как основным терапевтическим фактором здесь является влияние на человека самой группы. Директивный стиль группового психотерапевта обусловлен тем, что на первом этапе работы группы, необходимо установление и принятие всеми членами группы правил, групповых норм поведения, которые определяют безопасность ее членов (правило неразглашения, например).

Недирективное поведение при консультации психотерапевта проявляется в следующем – он внимательно слушает пациента, проявляет сочувствие, гибок в своей тактике и с уважением относится ко всем его требованиям и пожеланиям, создает для него атмосферу эмоционального комфорта. Такое поведение является базисом для терапевтического союза, рабочего альянса или неавторитарного сотрудничества психотерапевта и пациента. Эта форма взаимоотношений врача и больного труднее для них, чем руководство, но более продуктивна, когда речь идет не о поддержке и укреплении личности пациента, а о ее изменении в направлении большей самостоятельности и ответственности и при решении проблем собственной жизни. При недирективном стиле консультации психотерапевта преобладают темы, которые привносит сам пациент.

Недирективный групповой психотерапевт предоставляет членам группы свободу выбора тем и направлений дискуссий, старается не влиять на динамику действия, не навязывает исполнения норм и правил. Он использует преимущественно технику отражения и кларификации (прояснения). При этом неопределенность высказываний психотерапевта побуждает больного к активности и самостоятельности, способствует проявлению в его речи богатого психопатологического материала - неконтролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и терапевтической точек зрения. Недирективный стиль консультации психотерапевта наиболее точно представлен “триадой Роджерса” - эмпатия, принятие и аутентичность.

Нельзя утверждать, что не директивная консультация психотерапевта лучше директивной, или наоборот. Стиль психотерапевта может быть различным в зависимости от особенностей личности клиента, его потребностей, общей клинической картины. Для психотерапевта важно осознанно и гибко сочетать две эти полярные формы ролевого поведения, их произвольный выбор в зависимости от особенностей лечебного процесса.

При написании статьи использованы материалы “Психотерапевтической энциклопедии” под редакцией Б. Д. Карвасарского. – СПб: Питер Ком, 1998.

– психотерапия, йога, медитация.

, психотерапевт, кандидат психологических наук, «Время радости»

Известны пять директив˸

Будь совершенным/совершенной Нравься (другим) Упорно Пытайся Будь сильным/сильной Торопись.

Каждая из них дает о себе знать определенной совокупностью слов, интонаций, жестов, положения тела и выражения лица .

Вы уже знаете, как использовать такие "ключи доступа" для поведенческого диагноза состояний Я. Для выявления директивных поведенческих проявлений нужно будет просто сжать временную шкалу. Обычно директивное поведение длится от полсекунды до одной секунды. Чтобы освоить наблюдение таких быстротечных явлений потребуется определенная практика. Но скоро оно станет вашей второй натурой.

Как и в случае поведенческого диагноза в целом, тут важно предупредить против интерпретации, истолкования результатов наблюдения. Не "приписывайте" ничего к тем поведенческим проявлениям, которые вы действительно видите или слышите. Например, наблюдая за мной, у вас может возникнуть искушение сказать, что у меня "строгий вид". Но что именно в моем лице, теле и голосе вы истолковываете как "строгость"? Какие мышцы у меня напряжены? Какой у меня голос – низкий, высокий, громкий, резкий? Приподняты или опущены брови? На что направлен взгляд? Что я делаю руками? Чтобы научиться выявлять директивы, наблюдайте за этими "ключами доступа" к ним. Ниже приводится список характерных признаков для каждой из директив.

Будь Совершенным/Совершенной

Слова ˸ Человек, который выполняет эту директиву, часто употребляет вводные слова и предложения , например˸

"Сегодня, как я уже говорил , я расскажу вам о директивах." "ТА, можно сказать , представляет собой теорию личности."

Могут использоваться также другие слова и предложения наподобие приведенных выше. Они играют роль уточнений, но не добавляют ничего нового к сказанному. Типичные примеры˸ так сказать, по-видимому, возможно, очевидно, вне всяких сомнений, наверное, как мы видели .

Другой характерный признак состоит в том, что говорящий может излагать свою мысль по пунктам, называя цифры или буквы, например˸ "Тема нашего занятия сегодня – первое – директивы; и – второе – их отношение к минисценарию".

Интонации ˸ Нередко как у Взрослого. Голос хорошо поставленный, не высокий и не низкий.

Жесты ˸ Считает на пальцах, сопровождая произнесение цифр или букв при перечислении. Может поглаживать рукой подбородок в традиционном жесте "мыслителя". Может сводить руки, так что кончики пальцев касаются друг друга, образуя букву "Л". Этот жест получил название "домика".

КАК РАСПОЗНАВАТЬ ДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ - понятие и виды. Классификация и особенности категории "КАК РАСПОЗНАВАТЬ ДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ" 2015, 2017-2018.

Директивная позиция психотерапевта (си. Директивное и недирективное по­ведение психотерапевта) может сочетаться с авторитарностью или партнерством в вы­боре целей психотерапии. Термин редко используется самими директивными пси­хотерапевтами и обычно применяется в ка­честве противопоставления недирективнои психотерапии в критическом смысле

К Д. п. относятся методики поведенческой психотерапии, большинство приемов гипноза и позитивной психотерапии. директивные формы психотерапии являются преимущественным методом работы с регрессивными, дезориентированными пациентами (с психотической патологией) и детьми. Директивная групповая психотерапия (directive didactic group psychotherapy) первоначально была применена Маршем (Marsh L. С.) для пациентов, содер­жащихся в исправительных учреждениях. К преимуществам Д. п. следует отнести то, что психотерапевт может высоковероятностно прогнозировать время и качество терапевтических изменений у пациен­та и более структурированно, планомерно реализовать и контролировать их, имеет возможность работать с пациентом в более интенсивном и краткосрочном режиме.

^ ДИРЕКТИВНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ ПО ТОРНУ. В конце 40-х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотера­пии, включающая ряд психотерапевтичес­ких приемов, которые автор считал ориги­нальными. Чаще всего больному предос­тавляется информация, с тем чтобы переори­ентировать его мировоззрение. Психотера­певт прибегает кконфронтации пациента с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок. Исто­рия болезни используется Торном в целях как диагностики, так и терапии, и способ­ствует установлению контакта, облегчению катарсиса, ободрению больного и достиже­нию инсайта. К решению последней задачи неосознаваемые компоненты переживаний не привлекаются.

Более активным приемом является те­рапевтическое использование конфликта. Там, где социальной дезадаптации способствует низкая озабоченность больного создавшимся положением, могут намеренно вводиться конфликты. Больного стимулируютк переосмыслению своих установок в направлении реальности; целесообразна резкая конфронтация его с непоследовательностью поведения и мотивации наизменение его в сторону большей адаптив­ности.

Степень директивности различна для каждого отдельного больного и варьирует­ся от дружеского участия до энергичной настойчивости. Торн признает, что термин “директивная психотерапия” слишком ог­раничен и не дает достаточно полного пред­ставления о его методе и призывает к комп­лексности и интегративности психотера­певтического подхода.

^ ДИРЕКТИВНОЕ ГРУППОВОЕ ВОЗ­ДЕЙСТВИЕ НАЯВУ ДУБРОВСКОГО. Суггестивный прием, реализуемый в бодр­ствующем состоянии. Методика предложе­на К. М. Дубровским для “одномоментного снятия заикания”. “Снятие заикания” проводится одномоментным императивным внушением, в группе, а достигнутые резуль­таты закрепляются в последующих 3-4-кратных встречах с врачом и логопедом. Как и другие одномоментные способы воздействия, широко применявшиеся оте­чественными учеными для устранения за­икания и при ликвидации постконтузионного сурдомутизма (В. А. Гиляровский, А. М. Свядощ, В. М. Шкловский и др.), этот прием направлен на устранение сим­птома, а не причины болезни. Использует­ся как вспомогательное эффективное пси­хотерапевтическое воздействие, поскольку целью его применения является достиже­ние хотя бы кратковременного успеха, кото­рый убеждает больного в сохранности речи и способствует дальнейшему лечению.

^ ДИРЕКТИВНОЕ И НЕДИРЕКТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ ПСИХОТЕРАПЕВТА. По­ведение психотерапевта во взаимоотноше­ниях с пациентом может устойчиво или ди­намически проявляться в ходе лечения в виде директивного и недирективного роле­вого поведения. В каждый конкретный мо­мент лечебного процесса врач должен учи­тывать, с одной стороны, свои стратегичес­кие задачи, а с другой - меняющиеся по­требности, ожидания и установки пациента. Когда речь идет о директивном поведении психотерапевта, то обычно описывают роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса, в случае же недирективного поведения - партнера, консультанта, эксперта, помощника. Дан­ный аспект взаимоотношений “психотера­певт - пациент” отражает распределение в этой диаде (аналогично в групповой психо­терапии) власти, а значит, и ответственнос­ти за ход и результаты лечения.

При директивном поведении психотера­певта прежде всего используется общеприз­нанный, социально обусловленный автори­тет врача как специалиста для формирова­ния взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Руководство от­ражает традиционную медицинскую мо­дель отношений “врач - больной”, при ко­торой основное значение придается влия­нию врача на пациента. Психотерапевт за­нимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассив­ным, малоактивным. В этом случае пациен­ты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспо­собны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на ука­зания врача. Психотерапевт при такой фор­ме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства его личности, а усиливает его возможности по оказанию помощи. При директивном поведении психотерапевта он структурирует ход лечения, определяет обя­занности и права пациента, требования со­трудничества в терапии. Иногда он утверж­дается по отношению к больному в роли хо­рошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентифика­ции позволяет пациенту усвоить необходи­мые конструктивные позиции, взгляды и способы поведения в жизненных ситуаци­ях. При директивной постановке вопросов врач создает свою структуру беседы и сам направляет ее ход, намеренно затрагивает определенные темы в соответствии с разра­ботанной стратегией. Каковы границы вли­яния психотерапевта на больного при ди­рективном стиле их общения? Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обосно­ванны, когда касаются медицинского ас­пекта болезни и лечения. Но обоснован­ность их значительно уменьшается, когда на них влияют морально-ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у пациента. Например, взгляд психотерапев­та на проблемы брака и семьи, выбора про­фессии или перемены работы может отра­жать его личный опыт, вызывая некоторое искажение объективного видения проблем пациента и путей их решения. При этой форме ролевого поведения врач использу­ет внушение, моделирование, тренинг, поло­жительное подкрепление для формирова­ния более зрелых способов восприятия, пе­реживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихеви-ориста, который составляет для пациента подробную программу определенного пове­дения.

При проведении групповой психотера­пии директивное поведение психотерапев­та в общем оценивается невысоко, особен­но психологами. Оно формально опреде­ляется степенью его активности и инициа­тивности в ведении группы. Директивный психотерапевт планирует ход занятий, са­мостоятельно устанавливает нормы функ­ционирования группы и приводит их в исполнение, дает советы и указания, осуще­ствляет интерпретации. Психотерапевт, относительно активный и директивный в первой фазе функционирования группы, стремится создать безопасную атмосферу новым, дезориентированным больным, привить им групповые нормы поведения, Усиление активности и директивности оп­равданно во время использования психо­терапевтических приемов.

Тенденция к негативной оценке дирек­тивного поведения в профессиональной среде связана, в частности, с убеждением, что подобный стиль может замедлить дости­жение группой самостоятельности, что явля­ется одним из основных условий ее успеш­ного функционирования. Существуют раз­нообразные способы, ограждающие группу от чрезмерного или преждевременного вме­шательства психотерапевта. Например, ана­литики пассивно ждут спонтанного разви­тия отношений в группе; последователи школы Роджерса (Rogers С. R.) создают благоприятный, акцептирующий климат, располагающий к самоэксплорации боль­ных; специалисты по гештальт-терапии постоянно побуждают больного к созна­тельному выбору и решению, предлагая ему определенное действие или участие в тера­певтическом упражнении.

Недирективное поведение врача вклю­чает все то, что в широком понимании со­ставляет роль психотерапевта. Он слуша­ет, проявляет эмпатию, гибок в своей так­тике и с уважением относится ко всем тре­бованиям пациента, создает для него атмос­феру безопасности. Такое поведение явля­ется основой терапевтического союза, или рабочего альянса, в психодинамической пси­хотерапии, партнерства как формы неавто­ритарного сотрудничества в личностно-ориентированной (реконструктивной) пси­хотерапии. Эта форма взаимоотношений врача и больного труднее для них, чем ру­ководство, но более продуктивна, когда речь идет не о поддержке и укреплении личности пациента, а о ее коррекции и из­менении в направлении большей самосто­ятельности и ответственности в лечебном процессе и при решении проблем собст­венной жизни. При недирективной поста­новке вопросов преобладают темы, которые привносит больной. Психотерапевт ориен­тируется на сказанное пациентом и при этом мысленно выделяет определенные аспекты, например эмоциональное пере­живание.

Недирективный групповой психотера­певт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискус­сий, не влияет на динамику действия, не на­вязывает исполнения норм. Он использует преимущественно технику отражения и кларификации. При этом неопределен­ность высказываний врача побуждает боль­ного к повышенной активности, благопри­ятствует проявлению в его речи богатого психопатологического материала - некон­тролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и тера­певтической точек зрения. Недирективное поведение психотерапевта наиболее ярко представляет триада (качеств психотера­певта) Роджерса - эмпатия, принятие и "утентичность. Для психотерапевта ши­рокой ориентации важно оптимальное и гибкое сочетание этих двух полярных форм ролевого поведения, смена их в за­висимости от особенностей лечебного про­цесса.

^ ДИСЦЕНТНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ КОНДАША. Вариант поведенческой психоте­рапии, разработанный словацким психоло­гом Кондашом (KondaS О., 1976). Термин “дисцентный” происходит от лат. discere - узнавать, познавать. В отличие от традици­онной терапии поведения, Д. п. К. основы­вается на следующих основных принципах:

1. Касающихся развития и устранения расстройств:

1) признание значения психогенетичес­ких факторов;

2) исторический принцип развития не­вротических расстройств;

3) принцип взаимной интеракции на­рушенной и ненарушенной психической деятельности;

4) применение принципа психологи­ческой связи по отношению к терапевти­ческой связи.

2. Вытекающих из специфики челове­ческого обучения:

1) принцип деятельности, находящий свое выражение в активности человеческо­го обучения;

2) его психосоциальный характер;

3) его рационально-когнитивный ха­рактер;

4) особые возможности специфическо­го применения некоторых общих принци­пов обучения и обусловливания, например принцип подкрепления, интерференции или инкубации.

Для устранения страхов Кондашом пред­ложен модифицированный метод система-тической десенсибилизации в виде группо­вых занятий. Автор рекомендует учитывать при воспроизведении ситуаций, вызываю­щих страх, также действительные события, имевшие место в жизни пациента; такое раз­витие метода позволило создать прием, на­званный им реагирующей десентизацией. Кондашом разработаны приемы для устра­нения тиков и коррекции дислекции. При­веденные выше принципы были использо­ваны также для повышения эффективности восстановительной терапии и реабилитации.
^ ДОЛГОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ (long-term psychotherapy). Психодина­мический психотерапевтический процесс. О Д. п. можно говорить, когда курс лече­ния превышает 40-50 сеансов. Длитель­ное лечение, по сути, не имеет фиксирован­ного конца, часто курс психодинамичес­кой психотерапии длится несколько лет. Продолжительность лечения зависит от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного про­цесса. Психотерапевтические занятия обычно проводят два-три раза в неделю (в отличие от одного сеанса в неделю при краткосрочной психодинамической пси­хотерапии (brief psychodynamic psycho-therapy)). Частые встречи с пациентом позволяют врачу глубже проникнуть в его внутреннюю жизнь, ведут к более полно­му развитию переноса, а также поддержи­вают больного на протяжении всего пери­ода лечения. Д. п. сосредоточивает вни­мание на разделяемом с психотерапевтом прошлом пациента (в то время как крат­косрочная психодинамическая психоте­рапия сфокусирована на главном конф­ликте и в большей степени опирается на способность самого пациента делать обоб­щения и применять на практике то, что было достигнуто в ходе психотерапевти­ческой работы). По мере углубления вза­имопонимания между пациентом и пси­хотерапевтом расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутренние бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов пси­хической деятельности, что позволяет в конце концов завершить процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар (Ursano R.J, Sonnenberg S. М., Lazar S. G., 1992) вы­деляют следующие критерии завершения психодинамической психотерапии. Паци­ент: 1) чувствует ослабление симптомов, симптомы воспринимаются как нечто чуж­дое; 2) осознает свои характерные защит­ные механизмы; 3) способен понять и при­знать свои типичные реакции переноса; 4) продолжает самоанализ в качестве ме­тода разрешения своих внутренних кон­фликтов. В идеальном случае вопрос о за­вершении лечения поднимает сам пациент, однако его может поставить и психотера­певт, анализируя рассуждения и пережи­вания пациента по этому поводу. Дата за­вершения лечения устанавливается по вза­имному согласию психотерапевта и па­циента за несколько месяцев, а иногда и за полгода.

^ Ж
ЖЕТОННАЯ СИСТЕМА (token economy). Направлена на создание условного под­крепления, необходимого для упрочения психотерапевтически желательного поведе­ния пациента. Теоретической основой мето­дики является модель оперантного обус­ловливания Скиннера (Skinner В. F,). Па­циент, ведущий себя требуемым образом, получает специальные жетоны, которые может далее обменивать на определенные льготы.

Методику предложили Айллон (Ау11оn Т.) и Азрин (Azrin N. Н.) в 1968 г. Она наиболее эффективна при лечении па­циентов с хроническими нарушениями пси­хики, содействует успеху реабилитации па­циентов.
^ З
ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПСИХОТЕРАПЕВ­ТА. 3. о. п. представляет собой довольно распространенную особенность пациентов, проявляющуюся в процессе психотерапии. Большинство пациентов в начале лечения имеют неоднозначную мотивацию относи­тельно формирующихся взаимоотношений с психотерапевтом: с одной стороны, стрем­ление к независимости и противодействие контролю и давлению, а с другой - поиск поддержки, опоры и помощи. У здорового человека баланс потребностей в независи­мости - зависимости в процессе социали­зации претерпевает изменения: зависи­мость уменьшается, а независимость возра­стает. При некоторых обстоятельствах у лю­бого человека зависимость может периоди­чески возрастать, например во время болез­ни, независимость также может возрастать, например в случае успеха или в полностью контролируемых опасных ситуациях. В со­ответствии с представлениями В. Н. Мясищева, зависимость, становясь все более устой­чивой формой отношения пациента к дру­гим, может трансформироваться в невроти­ческую зависимость как черту характера.

В психотерапевтическом плане нев­ротическая зависимость связана с таким типом поведения, когда пациенту кажется, что он может добиться прогресса только в той мере, в которой он получает от пси­хотерапевта нечто, отсутствующее у него самого. Он опирается на врача, а не рабо­тает с ним, стремится избежать расстава­ния, а не добиться независимости (Лоуэр - Lower R. В., 1967).

Согласно психоаналитическим пред­ставлениям, зависимость является проявле­нием посредничества Я в интрапсихичес-ком конфликте, выражением сопротивле­ния и защиты. Эта зависимость происте­кает из недостаточной удовлетворенности и формирования чрезмерных требований в период оральной фазы психосексуально­го развития, а также из переживания стра­ха расставания в анальной фазе развития. Влечение к доминированию анальной фа­зы подавляется при продолжительной за­висимости, но другие анальные побужде­ния проявляются в пассивно-агрессивном контроле объекта зависимым пациентом. В своей зависимости больной стремится из­бежать садистских побуждений, свойст­венных более поздним фазам. Эти жела­ния победить соперника и отомстить объ­екту, принесшему разочарование (пережи­вания в контексте эдипова конфликта), вызывают тревожность, связанную со стра­хом кастрации и расставания, что являет­ся основной мотивирующей силой при рег­рессии к зависимому поведению.

3. о. п. как сопротивление проявля­ется в том, что пациент противодействует анализу переноса, сосредоточивает внима­ние на реальных аспектах взаимоотноше­ний с психотерапевтом и пытается превра­тить его в самого значимого человека в сво­ей жизни. Психотерапевт воспринимается как главный источник силы. Инсайт не влечет за собой изменения поведения, па­циент стремится быть “хорошим”, он не меняет свою жизненную ситуацию, так как это грозит окончанием лечения и прекращением взаимоотношений с психотера­певтом.

Чтобы фундаментально изменить человека по мнению Фрейда (Freud S.), необ­ходимо вовлечь его в эмоционально заряженные взаимоотношения и использовать З. о. п. для оказания влияния на него в желаемом направлении. В психоанализе появление 3. о. п. рассматривается как признак прогресса, так как это может способ­ствовать разрешению трансферентного не­вроза. Однако есть опасность возникновения устойчивой привязанности к психоте­рапевту, что может необоснованно затянуть процесс лечения. На пути выработки бо­лее сильного Я пациент вначале обучается доверять врачу, с тем чтобы на основе дове­рия-зависимости развить свою независи­мость. Разумеется, психотерапевт не поощ­ряет зависимость, но может и не предпри­нимать никаких мер по противодействию углублению 3. о. п.

В основе 3. о. п. может быть невроти­ческий конфликт зависимости - незави­симости, который отражает столкновение инфантильных притязаний на опеку и стремления Я к активности и независимо­сти. Нередко манипулятивный поведенче­ский стереотип проявляется в том, что зави­симый и беспомощный пациент, внешне играющий второстепенную роль, фактичес­ки пользуется этим для достижения конт­роля и доминирования над другими людь­ми. Такой больной инстинктивно вовлека­ет психотерапевта в подобного рода ком­муникацию, при этом он апеллирует к не­редко имеющейся у последнего неосознаваемой им потребности быть всемогущим.

В процессе психотерапии важно сфоку­сировать внимание на проработке конкрет­ных травмирующих переживаний, связан­ных с зависимостью. Психотерапевт сосредотачивает усилия на мобилизации саногенных личностных ресурсов пациента, на преодолении его привычного стремления отстаивать свою зависимость, переориентируя его в сторону развития независимости. При использовании психофармакотерапии необходимо учитывать возможность хронизации З. о. п. у такого пациента, сочетающейся нередко в этом случае с психологической зависимостью от транквилизатора. Даже эмоциональная поддержка как вид психо­терапевтического воздействия в отношении зависимых индивидов может таить опас­ность ограничения роста независимости. Также существенным может быть период завершения психотерапии и прекращения взаимоотношений “пациент - психотера­певт”, В трудных случаях может оказаться эффективным участие котерапевта в виде либо постоянной совместной работы, либо поочередных приемов пациента. Иногда полезно предварительно вместе с больным установить конкретный срок окончания ле­чебного курса и четко ориентироваться в процессе выполнения психотерапевтичес­ких задач на эту дату, добиваясь усиления Я пациента и развития его независимости от психотерапевта.

122 0

Поведение психотерапевта во взаимоотношениях с пациентом может устойчиво или динамически проявляться в ходе лечения в виде директивного и недирективного ролевого поведения. В каждый конкретный момент лечебного процесса врач должен учитывать, с одной стороны, свои стратегические задачи, а с другой - меняющиеся потребности, ожидания и установки пациента. Когда речь идет о директивном поведении психотерапевта, то обычно описывают роли руководителя, учителя, опекуна, менеджера, организатора лечебного процесса, в случае же недирективного поведения - партнера, консультанта, эксперта, помощника. Данный аспект взаимоотношений «психотерапевт-пациент» отражает распределение в этой диаде (аналогично в групповой психотерапии) власти, а значит, и ответственности за ход и результаты лечения. При директивном поведении психотерапевта прежде всего используется общепризнанный, социально обусловленный авторитет врача как специалиста для формирования взаимоотношений по типу руководства, в котором психотерапевту принадлежит непосредственная власть. Руководство отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач-больной», при которой основное значение придается влиянию врача на пациента. Психотерапевт занимает доминирующую, активную позицию, а больной остается сравнительно пассивным, малоактивным. В этом случае пациенты из-за их личностных особенностей или в связи с характером заболевания неспособны к самостоятельности, они зависимы, ищут опеки, полностью полагаются на указания врача. Психотерапевт при такой форме ролевого поведения должен осознавать, что этот авторитет не является выражением превосходства его личности, а усиливает его возможности по оказанию помощи. При директивном поведении психотерапевта он структурирует ход лечения, определяет обязанности и права пациента, требования сотрудничества в терапии. Иногда он утверждается по отношению к больному в роли хорошего родителя или авторитетного лица. Психологический механизм идентификации позволяет пациенту усвоить необходимые конструктивные позиции, взгляды и способы поведения в жизненных ситуациях. При директивной постановке вопросов врач создает свою структуру беседы и сам направляет ее ход, намеренно затрагивает определенные темы в соответствии с разработанной стратегией. Каковы границы влияния психотерапевта на больного при директивном стиле их общения? Разъяснения, советы и рекомендации достаточно обоснованны, когда касаются медицинского аспекта болезни и лечения. Но обоснованность их значительно уменьшается, когда на них влияют морально-ценностные ориентации врача, которые могут быть иными, чем у пациента. Например, взгляд психотерапевта на проблемы брака и семьи, выбора профессии или перемены работы может отражать его личный опыт, вызывая некоторое искажение объективного видения проблем пациента и путей их решения. При этой форме ролевого поведения врач использует внушение, моделирование, тренинг, положительное подкрепление для формирования более зрелых способов восприятия, переживания и поведения. Примером может служить поведение психотерапевта-бихевиориста, который составляет для пациента подробную программу определенного поведения. При проведении групповой психотерапии директивное поведение психотерапевта в общем оценивается невысоко, особенно психологами. Оно формально определяется степенью его активности и инициативности в ведении группы. Директивный психотерапевт планирует ход занятий, самостоятельно устанавливает нормы функционирования группы и приводит их в исполнение, дает советы и указания, осуществляет интерпретации. Психотерапевт, относительно активный и директивный в первой фазе функционирования группы, стремится создать безопасную атмосферу новым, дезориентированным больным, привить им групповые нормы поведения. Усиление активности и директивности оправданно во время использования психотерапевтических приемов. Тенденция к негативной оценке директивного поведения в профессиональной среде связана, в частности, с убеждением, что подобный стиль может замедлить достижение группой самостоятельности, что является одним из основных условий ее успешного функционирования. Существуют разнообразные способы, ограждающие группу от чрезмерного или преждевременного вмешательства психотерапевта. Например, аналитики пассивно ждут спонтанного развития отношений в группе; последователи школы Роджерса (Rogers С. R.) создают благоприятный, акцептирующий климат, располагающий к самоэксплорации больных; специалисты по гештальт-терапии постоянно побуждают больного к сознательному выбору и решению, предлагая ему определенное действие или участие в терапевтическом упражнении. Недирективное поведение врача включает все то, что в широком понимании составляет роль психотерапевта. Он слушает, проявляет эмпатию, гибок в своей тактике и с уважением относится ко всем требованиям пациента, создает для него атмосферу безопасности. Такое поведение является основой терапевтического союза, или рабочего альянса, в психодинамической психотерапии, партнерства как формы неавторитарного сотрудничества в личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии. Эта форма взаимоотношений врача и больного труднее для них, чем руководство, но более продуктивна, когда речь идет не о поддержке и укреплении личности пациента, а о ее коррекции и изменении в направлении большей самостоятельности и ответственности в лечебном процессе и при решении проблем собственной жизни. При недирективной постановке вопросов преобладают темы, которые привносит больной. Психотерапевт ориентируется на сказанное пациентом и при этом мысленно выделяет определенные аспекты, например эмоциональное переживание. Недирективный групповой психотерапевт предоставляет участникам группы свободу выбора тем и направлений дискуссий, не влияет на динамику действия, не навязывает исполнения норм. Он использует преимущественно технику отражения и кларификации. При этом неопределенность высказываний врача побуждает больного к повышенной активности, благоприятствует проявлению в его речи богатого психопатологического материала - неконтролируемых и иррациональных мыслей и чувств, важных с диагностической и терапевтической точек зрения. Недирективное поведение психотерапевта наиболее ярко представляет триада (качеств психотерапевта) Роджерса - эмпатия, принятие и аутентичность. Для психотерапевта широкой ориентации важно оптимальное и гибкое сочетание этих двух полярных форм ролевого поведения, смена их в зависимости от особенностей лечебного процесса.

Значения в других словарях

Директивная Психотерапия По Торну

В конце 1940-х гг. Торном (Thorne F. С.) предложена модель психотерапии, включающая ряд психотерапевтических приемов, которые автор считал оригинальными. Чаще всего больному предоставляется информация, с тем чтобы переориентировать его мировоззрение. Психотерапевт прибегает к конфронтации пациента с фактическими сведениями о нем, стремясь добиться переоценки его установок. История болезни использу...

Директивное Групповое Воздействие Наяву Дубровского

Суггестивный прием, реализуемый в бодрствующем состоянии. Методика предложена К. М. Дубровским для «одномоментного снятия заикания». «Снятие заикания» проводится одномоментным императивным внушением в группе, а достигнутые результаты закрепляются в последующих 3-4-кратных встречах с врачом и логопедом. Как и другие одномоментные способы воздействия, широко применявшиеся отечественными учеными для...

Дисцентная Психотерапия Кондаша

Вариант поведенческой психотерапии, разработанный словацким психологом Кондашом (Kondas О., 1976). Термин «дисцентный» происходит от лат. discere - узнавать, познавать. В отличие от традиционной терапии поведения, Д. п. К. основывается на следующих основных принципах: 1. Касающихся развития и устранения расстройств: 1) признание значения психогенетических факторов; 2) исторический принцип развития...